Plus de 26 000 fiches d'évènements indésirables déclarés au sein du CHU de Toulouse entre septembre 2013 et mars 2017 ont récemment été portés à la connaissance du journal Médiacités (qui se définit comme un "journal en ligne d'enquête et de décryptage consacré aux principales métropoles françaises"). Résultat : une article au titre accrocheur "CHU Leaks : ces documents confidentiels qui accablent l’hôpital toulousain".
Temporairement rendus visibles sur tous les ordinateurs reliés à l'intranet de l'établissement, ces documents ont donc été volontairement transmis à la presse à l'insu de l'établissement, sans que celui-ci soit en mesure d'en accompagner le contenu... Et ce qui devait arriver arriva :
- Mise en scène de dysfonctionnements réels, pouvant facilement apparaitre comme choquants (par exemple : matériel défectueux ou chute de peinture du plafond en cours d'intervention chirurgicale, avec des conséquences pour les patients), publication d'extraits de fiches où ne figurent que les descriptions des évènements, sans explications sur la démarche d'amélioration mise en place ;
- Analyse des causes résumée au manque de moyens humains et en matériel, en lien avec une "politique d'austérité", sur la base d'interviews et de l'expression de ras-le-bol, sans autres éléments de compréhension. D'où le sous-titre de l'article : "graves dysfonctionnements techniques, manque d'effectif, mise en danger des patients : cette fuite inédite de documents confirme la situation plus qu'inquiétante de l'hôpital toulousain".
- Aucun élément d'explication sur ce qu'est une démarche qualité - gestion des risques en santé et sur l'importance de la déclaration des évènements indésirables pour améliorer en continu la qualité, la sécurité et la pertinence des soins.
Mais après tout, dans une société transparente et mature en matière de réflexion bénéfice/risque et de démarche qualité, n'est-il pas logique de porter ces éléments à la connaissance de la population ? Sans aucun doute, mais en donnant au lecteur toutes les clés de compréhension...
Toute organisation, tout service, toute entreprise, tout laboratoire, tout hôpital soumis à une démarche de certification (ISO dans beaucoup de secteurs, par la Haute Autorité de Santé pour les hôpitaux) met en place un "système de management de la qualité". Parmi les outils déployés, le recueil et l'analyse des dysfonctionnements (non-conformités de la norme ISO, évènements indésirables en santé) est primordiale : elle permet de mettre en place des solutions (dites "barrières de sécurité") pour que l'évènement ne se reproduise plus ou de façon moins grave. Pour cela, il faut installer une culture de la déclaration, une culture positive de l'erreur... ce qui peut prendre des années... et quelques jours à saborder ! Comment vont réagir les soignants du CHU de Toulouse après la publication de ces fiches dans la presse ? Vont-ils continuer à déclarer ? Et ainsi à faire progresser leur établissement ?
Car l'enjeu est bien là : sans déclaration d'évènements indésirable, pas de vision des problèmes à traiter, donc plus de problèmes à terme... Oui, dans un établissement de santé, il y a des évènements indésirables, et chaque jour : la grande majorité n'a pas de conséquence pour les patients, car ils sont rattrapés avant ; plus rarement, une cascade d'évènements aboutit à un accident plus grave. Comme c'est le cas dans l'aviation ou dans d'autres secteurs, une analyse des causes est alors réalisée en équipe, pour améliorer le système.
Les difficultés vécues et exprimées par le personnel du CHU de Toulouse méritent toute l'attention nécessaire : il ne faudrait cependant pas que la médiatisation récente marque un coup d'arrêt à une démarche qualité d'autant plus utile... La Haute Autorité de santé vient de le rappeler hier dans son communiqué de presse : "Gestion des risques : déclarer et analyser les événements indésirables est essentiel pour réduire les risques associés aux soins". Puissent les personnels du CHU de Toulouse s'en souvenir et continuer à déclarer, malgré les évènements récents, eux-aussi indésirables...
